Leucoplachia

LE  LESIONI PRECANCEROSE

 

Si definiscono lesioni precancerose quelle alterazioni tissutali su cui la probabilità di insorgenza di una neoplasia maligna è maggiore rispetto al tessuto sano.

Nella maggior parte dei casi il cancro orale insorge su  preesistenti lesioni precancerose della mucosa orale, colpendo raramente i tessuti orali che non siano già soggetti ad alterazioni patologiche. Tali lesioni possono permanere nel cavo orale dei pazienti per mesi o anni conservando caratteristiche benigne fino ad un punto in cui, per meccanismi e cause non conosciute ed in tempi non prevedibili, iniziano a degenerare in senso maligno; ciò avviene passando prima per diversi gradi di una alterazione patologica dei tessuti chiamata displasia ( lieve-moderata-grave ) fino a presentare, in seguito, caratteri di franca malignità, con l' invasione dei tessuti circostanti e la comparsa di metastasi. Tali caratteristiche fanno sì che sia teoricamente possibile, prevenire o curare il cancro orale in fasi estremamente precoci, garantendo la guarigione al paziente ed evitando i rischi, le complicanze e gli effetti collaterali che la terapia dei casi avanzati spesso comporta.

L’ identificazione e il controllo delle lesioni precancerose permette, infatti, di diagnosticare il cancro orale quando sono interessati solamente gli strati più superficiali dei tessuti orali, consentendo, quindi, di asportare la massa tumorale con una semplice e piccola escissione
chirurgica e con danni estetici e funzionali praticamente nulli.

La potenziale evoluzione di tale lesioni è ovviamente diversa in base al tipo di patologia, variando nei modi e nei tempi, esistono infatti :

·         lesioni precancerose a basso, medio ed alto rischio di degenerazione maligna.

Sebbene esista anche la possibilità che alcune di queste patologie non vadano mai incontro a trasformazione oncologica, non esiste nessun modo di prevederne il comportamento negli anni. Nessuna lesione del cavo orale dovrebbe essere sottovalutata, soprattutto se presente da più di 15-20 giorni e se non tendente alla guarigione, e tutti i pazienti con accertate lesioni precancerose ( clinicamente e istologicamente ) dovrebbero essere controllati periodicamente con delle visite attente e approfondite del cavo orale. Nonostante ciò, ad oggi, tali lesioni vengono troppo spesso sottovalutate, trattate erroneamente o non identificate durante le  visite del cavo orale effettuate periodicamente dagli odontoiatri.
La seguente classificazione delle lesioni precancerose, pur ispirandosi in gran parte a quella della Organizzazione Mondiale della Sanità, è stata stilata soprattutto sulla base dell'esperienza accumulata in oltre un ventennio di attività clinica e di ricerca dal Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell' Università di Napoli "Federico II":

 

Precancerosi potenziali o facoltative	Precancerosi vere	Precancerosi obbligate
Leucoplachia	Candidosi cronica iperplastica	Eritroplachia
Lichen planus	Papillomatosi orale florida
Ulcera da decubito
Cheilite ghiandolare o apostematosa
Cheilite attinica
Fibroma reattivo
Nevo pigmentato
Lupus eritematoso discoide Disfagia sideropenica

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LEUCOPLACHIA

 E’ una lesione della mucosa del cavo orale, prevalentemente bianca, che non può essere clinicamente o istologicamente riconducibile a nessun’altra malattia

La frequenza, delle lesioni leucoplasiche, è variabile - dallo 0.2 al 4.0% in ragione delle differenti abitudini nelle varie aree geografiche ed, inoltre, dopo i 35 anni la prevalenza è intorno al 4.0% (Ben Slama 2001).,

L’insorgenza di una lesione leucoplasica avviene, solitamente, dopo i 30 anni, con un picco intorno ai 50 anni; non vi è alcuna differenza tra uomini e donne nel mondo occidentale

 (Van der Waal et al. 1997, Ben Slama 2001).

La leucoplachia può svilupparsi in qualsiasi zona del cavo orale ma le lesioni sulla lingua, del pavimento orale  mostrano un rischio d’evoluzione maligna decisamente maggiore: in più

del 90% dei casi mostrano, infatti, presenza di displasia (Suarez et al.1998).

Circa il 6% delle leucoplachie, dopo circa 10 anni dalla diagnosi si trasformano in carcinoma, mentre le lesioni che presentano già displasia si trasformano nel 16-36% dei casi (Reichart 2001); queste percentuali sono strettamente legate ai fattori di rischio (es. tabacco), ed al mantenimento degli stessi dopo la diagnosi.

 

Clinicamente

 

L’ASPETTO CLINICO DERIVA DALL’ISPESSIMENTO DEGLI STRATI EPITELIALI CHE QUINDI MASCHERANO IL NORMALE COLORITO ROSEO-ROSSO DELLA MUCOSA DOVUTO ALLA RICCA VASCOLARIZZAZIONE DELLA   SOTTOMUCOSA

 

 La leucoplachia può presentarsi in forma:

·         OMOGENEA

                    Placche bianche

                    Superficie liscia (ci possono essere piccole rugosità, creste lineari,

                    aspetto finemente papillare

               Non rilevata, piana

               Di consistenza uguale alla mucosa normale

               Non dolente

               Sono circa il 50% di tutte le leucoplachie orali

               La presenza di displasia è rara

 

 

• NON OMOGENEA

           LEUCOPLACHIE EROSIVE      caratterizzate da:

                    Placche prevalentemente bianche e/o rosse

                    Superficie irregolare

                    Spesso rilevata sui piani mucosi circostanti

                    Di consistenza variabile

                    Può essere sintomatica in rapporto 

                                 alla quantità di erosioni presenti

                    Ci può essere displasia

 

 

LEUCOPLACHIE VERRUCOSE caratterizzate da:

 

      Placche bianche

      Superficie irregolare, intensamente cheratinizzata

      Fortemente rilevata sul piano mucoso

      Maggiore è la cheratinizzazione maggiore è la consistenza

      Nelle forme molto estesa viene definita iperplasia             verruciforme

                                                                    Può evolvere in carcinoma verrucoso

Si parla di eritroleucoplachia o lesione spekled quando una leucoplachia presenta  aree

di colore rosso; se la lesione è completamente rossa prende il nome di “eritroplachia”,una precancerosi obbligata , che presenta sempre istologicamente  aree  displastiche (Scully etal. 1996).

L’eritroplachia è stata definita come un’alterazione della mucosa di colore rosso, lucida e vellutata, che non può essere clinicamente e patologicamente ascrivibile a nessun’altra condizione; essa può presentarsi uniformemente rossa o con aree bianche di minori dimensioni (Axéll et al. 1984).

 

La leucoplachia deve essere posta in diagnosi differenziale con altri quadri

clinici simili:

·         cheratosi frizionale

 lesione assolutamente benigna associata ad un traumatismo cronico

·         candidosi pseudomembranosa

 (il segno clinico dirimente, in questo caso, è la facile rimozione della lesione dopo raschiamento),

·          candidosi iperplastica,

·         lichen planus (nella forma  a placca),  dove , all’indagine istologica, si evidenzia un’infiltrato linfocitario a banda, monomorfo, che tarla la membrana basale caratteristico del lichen.

·         l’hairy leukoplakia  espressione d’infezione da EBV nei soggetti immunodepressi

 

 

Un gruppo a parte di lesioni che spesso entrano in diagnosi differenziale con le leucoplachie sono le :

cheratosi da fumo 

nelle quali identifichiamo una causa (fumo), che se eliminata, può determinare la completa guarigione delle lesioni.

In queste forme spesso il palato si presenta uniformemente cheratinizzato con piccole aree rosse, espressione dell’infiammazione delle ghiandole salivari accessorie presenti in tale sede, danneggiate dal fumo.

Queste lesioni sono a rischio di trasformazione solo se il fattore di rischio non viene eliminato  e tutte le lesioni, che persistono devono essere indagate con una biopsia associata ad esame istologico

 

 

 

La prognosi di una lesione leucoplasica è legata:

• SEDE

     lingua, pavimento orale e prolabio nel  90% dei casi sono associate a displasia/carcinoma

 

• MORFOLOGIA

Le forme speckled  (con aree rosse) sono a più alto rischio di trasformazione

 

• ETA’

I soggetti giovani sono a più alto rischio

 

• PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO (fumo, alcool)

In assenza di fattori di rischio le lesioni leucoplasiche sono a più alto rischio di trasformazione

• SESSO

Il sesso femminile è maggiormente a rischio di trasformazione

 

 

Da quanto detto si evince che una donna giovane, non fumatrice, con una lesione leucoplasica del pavimento orale è più a rischio di un paziente anziano, fumatore, con una leucoplachia della mucosa geniena e pertanto necessita di controlli clinici ravvicinati.  

Studi più recenti dimostrano, inoltre, che la trasformazione neoplastica delle leucoplachie pare dal contenuto genetico delle cellule epiteliali (tetraploidia o anaploidia) (Sudbo 2001; Sudbo, Bryne et al. 2001; Sudbo, Kildal et al. 2001; Sudbo, Warloe et al. 2001; Scully, Sudbo et al. 2003; Sudbo, Lippman et al. 2004)

 

DIAGNOSI:

 

• ANAMNESI ED ESAME CLINICO:

che mirano ad identificare una causa e ad evidenziare aree sospette nel contesto della lesione

• BIOPSIA ED ESAME ISTOLOGICO

 

In tutte le leucoplachie idiopatiche  è necessaria una biopsia.

 I caratteri clinici, infatti, non sempre sono affidabili e qualsiasi lesione deve essere sottoposta a biopsia ed a esame istologico per escludere la presenza di aree di degenerazione maligna.

L’indagine istologica deve essere compiuta su campione bioptico, prelevato, possibilmente, includendo le aree clinicamente più sospette (dove potrebbe esserci la maggiore possibilità di trasformazione maligna).

Per localizzare le zone sospette da sottoporre ad esame bioptico, si possono utilizzare i coloranti vitali, come il blu di toluidina

Questo colorante vitale presenta un’intensa affinità  con gli acidi nucleici cellulari e con i mucopolisaccaridi solfatati, entrambi selettivamente alti nell’epitelio orale displastico e maligno rispetto al normale epitelio e alle lesioni benigne.

Le zone più scure dovrebbero indicare una maggiore proliferazione cellulare e, quindi, indicare le aree in cui è opportuno effettuare la biopsia.

È preferibile effettuare  sempre una biopsia incisionale delle lesioni che comprenda l’epitelio e la sottomucosa che consenta all’anatomo-patologo di effettuare la diagnosi.

 

Istologicamente nelle leucoplachie si evidenzia un’ispessimento di tutti gli strati epiteliali con:

•         ACANTOSI  ispessimento dello strato spinoso.

•         IPERGRANULOSI ispessimento dello strato granuloso.

•         IPERORTOCHERATOSI  ispessimento dello strato superficiale con perdita di nuclei in tale zona.

•         IPERPARACHERATOSI  ispessimento dello strato superficiale con persistenza dei nuclei in tale zona

 

Ogni odontoiatra dovrebbe essere in grado, durante le visite di routine effettuate per altri motivi, di identificare una lesione bianca presente nel cavo orale, di identificare i fattori di rischio se presenti, di eseguire una biopsia della lesione ed in base alla risposta istologica di controllare il paziente nel tempo al fine di identificare l’eventuale trasformazione di queste lesioni in una fase estremamente precoce di sviluppo; ciò consente di salvare la vita al paziente.